Quistes poplíteos: enfoques etiológicos y terapéuticos
Quistes poplíteos: enfoques etiológicos y terapéuticos
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Julien Billières, Peter Robin, Pierre Lascombes |
Rev Med Suiza 2014;volumen 10. 1211 – 1215 |
resumen
Un quiste poplíteo es con frecuencia coexistente con la enfermedad de la articulación de la rodilla en niños o adultos. Se presenta como una masa al nivel de la fosa poplítea. El quiste es un receso de la cavidad sinovial de la rodilla, a menudo relacionado con la presencia crónica de un derrame. En los niños, la etiología puede ser primaria, con desarrollo directamente de la bolsa de músculo gastrocnemio medial y semi-membranosa. En adultos, el quiste generalmente es secundario a una enfermedad degenerativa o inflamatoria de la rodilla. La comunicación entre el espacio intraarticular y el quiste a menudo se encuentra Epidemiología, patogenia, semiología, diagnóstico y tratamiento son revisados.
INTRODUCCIÓN
El quiste poplíteo fue descrito por primera vez por Adams en 1840. Baker luego lo asoció con patologías intraarticulares. Esta es una condición común, que se presenta como una masa en el nivel de la fosa poplítea.
Hay seis becas en total en la rodilla, , pero el quiste poplíteo generalmente se desarrolla a expensas del que se encuentra entre el músculo semi-membranoso y la cabeza medial del músculo gastrocnemio.
En los niños, la etiología suele ser primaria. En adultos, el quiste de Baker generalmente es secundario a una enfermedad inflamatoria o degenerativa subyacente que causa comunicación entre la articulación y la bursa o hernia de la membrana sinovial en la fosa poplítea.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia máxima del quiste poplíteo es entre cuatro y siete años en niños y entre 35 y 70 años en adultos.
En niños asintomáticos, la prevalencia es del 2,4%. alcanza del 57 al 61% en niños con enfermedad inflamatoria de la rodilla.
En pacientes adultos que se sometieron a una resonancia magnética para las investigaciones de gonalgia, del 5 al 40% tenían un quiste Baker , mientras que en los niños, la incidencia fue solo del 6,3%.
PATOLOGÍAS ASOCIADAS / FACTORES DE RIESGO
En los niños, con mayor frecuencia este es un proceso primario directamente desde el gastrocnemio medial y las bolsas semi-membranosas. Sin embargo, puede ser secundario al síndrome de hipermovilidad, osteocondritis disecante o enfermedad inflamatoria como la artritis reumatoide juvenil, la espondiloartritis, la psoriasis o el lupus.
En adultos, el quiste poplíteo es secundario a todas las patologías que conducen a la sinovitis o un aumento en el volumen del líquido sinovial, como la artritis reumatoide, la osteoartritis y las lesiones meniscales.
Por lo tanto, en el 34% de los casos, observamos un historial de trauma y en un 70%, la presencia de una enfermedad articular, mientras que estos son bastante raros en los niños (8%).
Cabe señalar que en pacientes con osteoartritis, no existe un vínculo entre la prevalencia del quiste poplíteo y la gravedad de la afectación radiológica.
PATOGENESIA
La patogénesis se explica por los siguientes tres puntos:
• la comunicación entre el quiste y la articulación: no siempre se encuentra y se pone de relieve que, en 30 a 50% de las disecciones de cadáver y 55% de los quistes tratados quirúrgicamente mientras que en dos series tratamiento del quiste poplíteo con artroscopia de Sansone et al. y Ahn et al. , se encontró una comunicación en todos los casos.
• Un efecto de válvula: durante la flexión de la rodilla, la comunicación se abre, mientras que durante la extensión, los músculos gastrocnemio y semi-membranosos se ponen bajo tensión, lo que cierra la comunicación y produce un efecto de válvula.
• Hiperpresión intraarticular: la asociación entre el derrame intraarticular y el quiste de Baker se confirmó en una serie de 400 RM de rodilla en adultos. En los niños conocidos por artropatía inflamatoria, también hay una correlación entre el tamaño del derrame y la presencia de quiste poplíteo.
Además, este aumento en el volumen de líquido sinovial puede causar herniación de la cápsula de la articulación en la fosa poplítea beca no relacionado gastrocnemio medial y semimembranoso.
Cuando no hay comunicación con el espacio intraarticular, la ampliación de la bursa sería causada por microtrauma repetido por la contracción de los músculos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas son variables y dependen tanto de la enfermedad básica como del tamaño del quiste.
La mayoría de los quistes poplíteos son pequeños y asintomáticos. Su descubrimiento es generalmente fortuito.
Cuando es más grande, el quiste poplíteo se manifiesta por incomodidad, o incluso dolores mecánicos en la cara posterior de la rodilla, más o menos asociados con una sensación de tensión y la palpación de una masa, especialmente cuando la rodilla está en extensión.
INVESTIGACIONES
Tabla 1.
Diagnóstico diferencial de la masa poplítea
Figura 1
Radiografía y TC de una rodilla que muestra un quiste poplíteo lleno de osteocondromas en la osteocondromatosis sinovial y la osteoartritis de rodilla
Figura 3
El tumor, aquí un angiosarcoma epitelioide, es parte del diagnóstico diferencial de las masas poplíteas
En el examen físico, hay una masa posteromedial que puede ser dolorosa a la palpación.
Esta masa está más estirada en extensión y puede desaparecer a 45 ° de flexión, hablamos entonces del signo de Foucher. 16
El resto del examen físico se realiza en busca de una patología asociada.
La evaluación de imágenes incluirá ultrasonido y radiografía estándar.
La ecografía es una buena prueba de diagnóstico para identificar la lesión quística, su tamaño y su relación con las estructuras adyacentes. También es útil en el diagnóstico diferencial de masas poplíteas ( tabla 1 ) y en casos de emergencia para diferenciar la ruptura del quiste de la trombosis venosa profunda (TVP).
La radiografía estándar se realiza en adultos que buscan patologías conjuntas. derrame intra-articular, hinchazón de tejidos blandos o cuerpo libre calcificado en el hueco poplíteo puede ser resaltado en la vista lateral ( Figura 1 ).
La MRI ( Figura 2 ) sigue siendo el estándar de oro y se debe realizar si se sospechan lesiones internas y se planea una cirugía.
Figura 2
Demostración de un quiste poplíteo en la resonancia magnética
POSIBLES COMPLICACIONES DE LOS QUISTES POPLÍTEOS ( TABLA 2 )
Tabla 2
Complicaciones del quiste poplíteo
Compresión venosa y pseudo-tromboflebitis
Cuando el quiste poplíteo es grande, se diseca o se rompe, puede producirse una compresión de la vena poplítea, dando como resultado un cuadro clínico similar a la TVP, con dolor en las piernas, edema, eritema y un signo positivo de Homans. . Esto se llama “pseudo-tromboflebitis” ( Figura 4 )
Figura 4
Rotura de un quiste de Baker, también llamado pseudo-tromboflebitis
Las características clínicas que diferencian la pseudo-tromboflebitis de la TVP son la presencia de una gonalgia preexistente asociada a un derrame intraarticular de habla por la presencia de enfermedad inflamatoria de la rodilla.
Esta compresión venosa puede complicarse por trombosis venosa y debe excluirse en el contexto de una evaluación angiológica.
ruptura
Durante una ruptura del quiste poplíteo ( Figura 5 ), la clínica se parece a una TVP o una ruptura muscular. Hay dolor agudo en la pierna asociado con hinchazón y enrojecimiento.
Figura 5
Tomografía computarizada de la rodilla que muestra el quiste poplíteo roto
Un hematoma es ocasionalmente visible en la pierna. Puede extenderse al pie o al muslo, lo que ayuda al diagnóstico diferencial entre la ruptura de un quiste poplíteo y una TVP..
Síndrome de las logias
La ruptura del quiste poplíteo puede complicarse por un síndrome de las logias. La presencia de dolor severo agravado por la movilización pasiva de los dedos de los pies asociada con disestesia del pie a la superficie plantar debe sospecharse de daño a la cabaña posterior.
Se han descrito casos raros de síndromes del compartimiento anterolateral con disestesia de la cara dorsal del pie después de la ruptura del quiste poplíteo.
Compresión nerviosa
Debido a la proximidad del nervio tibial al quiste de Baker y la sensibilidad del nervio a la compresión, se puede observar neuropatía del nervio tibial. Esto se manifiesta por dolor en la pantorrilla, disestesia de la superficie plantar del pie y atrofia del tríceps sural. 27
Compresión arterial
Se caracteriza por una claudicación y ausencia de pulso periférico.
La afectación aislada de la arteria poplítea es rara debido a su localización más lateral y más profunda, la rigidez de la pared arterial y la presión arterial alta.
TRATAMIENTO
En los niños, el tratamiento quirúrgico rara vez es necesario en vista de la evolución espontáneamente favorable, como lo sugiere la disminución de la prevalencia después del séptimo año.
De manera similar a la del adulto, cuando se asocia con una patología inflamatoria, el tratamiento debe ser el objetivo de la misma.
En adultos, el quiste de Baker es benigno y solo debe tratarse si es sintomático.
Inicialmente, el tratamiento está dirigido a la enfermedad subyacente tal como la osteoartritis o la artritis reumatoide. Artrocentesis asociado con la inyección intra-articular de corticosteroides puede ser beneficioso. En una serie de 30 pacientes con quiste osteoartritis sintomática de rodilla de Baker, infiltración de 40 mg de acetónido de triamcinolona ha mejorado dolor, derrame y rango de movimiento asociado con una disminución en el tamaño del quiste.
Bandinelli et al. compararon la inyección intra-articular de corticosteroides versus inyecta directamente en el quiste poplíteo, en dos grupos de veinte pacientes con osteoartritis de rodilla. Cada paciente también recibió la punción del quiste en los Estados Unidos.
Mostraron que la inyección directa fue más efectiva que la inyección intraarticular, con una mejor respuesta clínica y una mayor disminución del tamaño del quiste a las cuatro y ocho semanas.
También según Bandinelli et al., La inyección directa en el quiste de Baker en los Estados Unidos es un procedimiento seguro y preciso.
Se requiere la escisión del quiste cuando permanece sintomático después del tratamiento adecuado de la artropatía asociada. En el pasado se ve como una indicación quirúrgica quiste poplíteo en sí mismo para el que se desarrollaron una técnica específica y el enfoque quirúrgico y, a menudo practicados: escisión del quiste se realizó mediante un enfoque posterior de la rodilla (la forma trickey). La alternativa es el abordaje Hinterston postero-medial realizado con el paciente en posición supina, lo que permite asociar la artroscopia de la rodilla en el mismo tiempo de operación.
De los 41 quistectomías y su conexión intraarticular poplítea Rauschnin Lindgren y informaron una mejora de los síntomas en el 70% de los casos, una tasa de recurrencia de 63 y 36% de las complicaciones postoperatorias (infección, DVT). Para limitar el riesgo de recurrencia, se acepta que la extirpación del quiste debe llevar la extensión dirigida a la articulación cuando existe.
La alternativa es el abordaje artroscópico que combina un gesto intraarticular y el desbridamiento del orificio capsular que conecta la articulación y el quiste. Esta técnica corrige el efecto de válvula descrito anteriormente.
Sansone et al. seguido, durante 32 meses, 30 pacientes tratados con esta técnica y se observó una mejoría clínica en 29 casos y una reducción en el tamaño del quiste bajo los EE. UU. en todos los casos.
Hoy en día, las indicaciones para la extirpación quirúrgica de los quistes poplíteos son raras. Sabemos que al tratar directamente la causa de esta patología, veremos que el quiste desaparecerá espontáneamente. Por lo tanto, la implantación de una artroplastia de rodilla o un procedimiento artroscópico casi nunca se asocian con una resección del quiste, un procedimiento quirúrgico que también requeriría una incisión quirúrgica invasiva adicional.
En el caso de la pseudo-tromboflebitis en un quiste grande o roto, se puede instituir un tratamiento funcional que incluya reposo, elevación y analgesia. La inyección intraarticular de corticosteroides permitió una evolución rápidamente favorable en varios casos.
La compresión del nervio tibial por el quiste poplíteo también responde a la inyección intraarticular de corticosteroides.
La aparición de un síndrome de las logias, secundario a la ruptura de un quiste poplíteo, requiere tratamiento quirúrgico inmediato por fasciotomía.
En caso de compresión arterial, puede ser necesaria la escisión del quiste. 27
CONCLUSIÓN
El quiste poplíteo es una condición común, a menudo descubierta por casualidad. La mayoría de los casos de etiología primaria en niños, la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente y no requiere tratamiento quirúrgico.
En el adulto, a menudo es secundario, lo que refleja una patología intraarticular que debe buscarse y tratarse.
Cuando es pequeño, con frecuencia es asintomático y benigno, mientras que cuando es grande puede causar complicaciones graves que requieren un manejo médico enérgico.
Estrategia de investigación y criterios de selección
Los datos utilizados para esta revisión se identificaron mediante una búsqueda en Medline. Las dos palabras clave principales utilizadas para la investigación fueron “Quiste de Baker” y “Quiste poplíteo”.
Implicaciones prácticas
> En los niños, el quiste poplíteo de origen primario se resuelve con mayor frecuencia espontáneamente y, en general, no requiere tratamiento.
> En frente de una masa de la fosa poplítea, la evaluación radiológica básica incluye una radiografía de rodilla estándar (cara / perfil) y ultrasonido
> La posibilidad de un proceso neoplásico debe mencionarse en todos los casos
> Deben buscarse las patologías asociadas con el quiste poplíteo. De hecho, el tratamiento debe centrarse en la causa del proceso inflamatorio y no directamente en el quiste poplíteo
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abstracto
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