La incidencia de la migraña es grande. Se estima el 15% de la población en general. Y afecta más a las mujeres que a los hombres. Desde el punto de vista socioeconómico afecta a un grupo de la población en plena etapa productiva, porque están estudiando o trabajando. Y el dolor te inhabilita porque te da náuseas, vómitos, te molesta la luz, un movimiento cualquiera te puede aumentar el dolor, y eso trae una limitación en la vida tanto laboral como social. Y hace que sea muy difícil entenderlo por el que no tiene dolor (Susana, médica neuróloga).

Si bien desde la biomedicina se busca construir y delimitar a las enfermedades como objetos de diagnóstico diagnóstico a partir del conocimiento de los procesos fisiológicos que intervienen en ellas (Good 1994a), en padecimientos como la migraña los límites se tornan difusos y se dificultan las categorizaciones cerradas.

El dolor tiene que ver con muchas cosas. Tiene que ver con la genética, tiene que ver con la experiencia propia, con la experiencia familiar, cultural, tiene que ver con razas, religión. Todo eso está relacionado de alguna manera con lo que uno siente. Hay razas, culturas que viven el dolor de determinada manera, entonces lo procesás distinto. Tiene que ver con circuitos endógenos también. tiene que ver con hormonas, con circuitos biológicos, o sea, bastante florido (Cecilia, médica neuróloga).

Para el saber biomédico los dolores son síntomas que alarman sobre la existencia de causas que hay que descubrir para establecer un diagnóstico con certezas y posterior tratamiento. Como se mencionó previamente, esta práctica distingue entre dolores agudos y crónicos de acuerdo con la frecuencia y cronología de aparición. Los dolores agudos remiten a un dano o lesión de los tejidos o sistema nervioso, su duración es corta y, en general, se encuentran localizados, por lo tanto los diagnósticos tienden a ser simples y los tratamientos no ofrecen dificultades importantes. Los dolores crónicos, en cambio, pueden tener o no base biológica, persisten en el tiempo, y los diagnósticos y tratamientos son complejos porque no siempre se conocen sus explicaciones causales; es decir, se visibiliza el síntoma pero no qué lo produce. Para la mayoría de los neurólogos entrevistados, el dolor crónico es algo que: “afecta la calidad de vida”, “es de larga duración”, “tiene una constelación que lo rodea”, “se prolonga más de tres a seis meses”, “tiene un componente emocional que limita, a diferencia del agudo”, “no está bien localizado”, “es difícil de tratar”. La temporalidad se convierte en una de las variables principales para definir esta categoría. También resaltan la dificultad de materializar el dolor en alguna parte del cuerpo.

La migraña produce una sintomatología dolorosa como resultado de una alteración cerebral [acerca de la] que se desconoce la causa pero [sobre la] que se cree que hay un componente genético-hereditario importante y que hay factores de riesgo que influyen, como ser mujer, la personalidad, el estilo de vida, etcétera (Eduardo, médico neurólogo). La migraña es una alteración neurológica en la cual un grupo de neuronas se alteran, sobre todo alteran a sus receptores, [.] es una enfermedad neurológica que afecta más o menos al 10 o 15% de la población (Luis, médico neurólogo). La migraña es una enfermedad del sistema nervioso donde se alteran determinados neurotransmisores del cerebro y generan una sintomatología dolorosa que puede incluir nauseas, vómitos, fotofobia y sonofobia (Viviana, médica neuróloga). La migraña es un tipo de cefalea primaria. Eh. por lo cual no tiene una causa todavía bien reconocida. que se caracteriza por un dolor en el cráneo, pulsátil. que dura entre cuatro y setenta y dos horas. que se acompana de nauseas y vómitos o foto-sonofobia y puede tener aura o no. Es un dolor intenso que limita al paciente, que tiene que dejar de hacer sus actividades. ?Causa?, no se sabe, hay varias teorías pero ninguna demostrada. digamos. la teoría se basa en que hay una vasoconstricción y luego vasorrelajación (Gabriela, jefa de residentes). Se está en presencia de un fenómeno particular donde las explicaciones causales son fragmentarias y difusas. Se habla de genética pero también de estilos de vida, hay distintas teorías pero ninguna comprobada y la mayoría de los profesionales aseguran que hay tratamientos pero curar se cura muy poco porque no se puede erradicar una enfermedad genética (Andrea, médica neuróloga).

El proceso tradicional de dolor-diagnóstico-tratamiento-cura se mantiene con algunas modificaciones. Si bien tanto legos como expertos conocen la imposibilidad de curar esta dolencia, el diagnóstico constituye una etapa necesaria para ambos. Es una instancia que da una idea de que se vive en un mundo ordenado, donde la condición de uno es localizada por otros y se encuentra inscripta en categorías definidas por un saber reconocido y legitimado socialmente (Hilbert 1984). El diagnóstico “migraña” surge de dos etapas. En primer lugar, la de la entrevista médica, en la que el profesional realiza un conjunto de preguntas a los pacientes y que le permiten caracterizar el dolor, su frecuencia e intensidad. En segundo lugar, es muy probable que se realicen resonancias magnéticas, tomografías computadas o electroencefalogramas, cuya función es descartar cualquier otra enfermedad. Si los resultados se encuentran dentro de los parámetros esperados por la neurología y los síntomas mencionados por los actores se corresponden con la caracterización neurológica de la migraña (que surge del relato de los pacientes), se la diagnostica y se procede a un tratamiento.

El diagnóstico sigue siendo un diagnóstico clínico. Es basado en el relato del paciente, no necesitamos un estudio en particular. Uno lo hace para descartar otras cosas, pero no para hacer el diagnóstico. El diagnóstico es el relato, y el dolor crónico usa métodos complementarios para descartar. y también hay mucho que recae. hay mucha responsabilidad del paciente (Lucía, médica neuróloga). La migraña es un dolor de cabeza que se cree que hay una teoría hormono-vascular, y por definición es clínica, o sea uno hace el diagnóstico clínico por interrogatorio y recabando algunos datos en la historia clínica del paciente. de acuerdo a las características de ese dolor (Valeria, médica neuróloga).

La búsqueda que hace la práctica biomédica de una entidad objetiva, biológica y ahistórica que defina los diagnósticos correctamente se quiebra con la intervención del punto de vista subjetivo de los pacientes. El carácter científico está dado por la separación entre el cuerpo y la persona, aquello que el sujeto experimenta y percibe y su conexión con lo social se pueden tomar en cuenta pero no son esenciales para los médicos (Laplantine 1999). No obstante, en la experiencia de la migraña, los profesionales se enfrentan no sólo a que los síntomas no provienen de cuerpos despersonalizados, sino que además son las herramientas esenciales para construir un diagnóstico y darles cierta entidad a los padecimientos.

La gente suele llamar dolor de cabeza a cualquier cosa, pero la migraña tiene que tener ciertas características. Tiene que durar tanto tiempo, tener tal localización, agravarse con determinados factores, mejorarse con otros. Aparte, el tema es que te da náuseas, te da vómitos, te molesta la luz, un movimiento que te pueda aumentar el dolor (Federico, médico neurólogo). La migraña es un dolor de cabeza que muchas veces está mal diagnosticado, poco diagnosticado. Pero en realidad, no se sabe bien la causa, aunque sí se sabe que hay un mecanismo de tipo vasoconstricción a nivel de algunas arterias que están localizadas en lugares específicos. Pero es muy compleja la migraña, hay muchos síntomas, están los que se llaman auras, que vienen inmediatamente antes del dolor de cabeza. Y después, los síntomas más comunes son el dolor, que es lo primero, fotofobia, a veces molestias a los ruidos. O sea, si vos tenés dolor de cabeza y te ponés a correr te va a doler más, y también muchas veces tienen náuseas, vómitos. (Mercedes, médica neuróloga). La migraña es una enfermedad del sistema nervioso donde se alteran determinados neurotransmisores del cerebro y generan una sintomatología dolorosa, pero aparte del dolor, de malestar, de molestias a la luz, molestias a los ruidos, es una enfermedad genética que aparece en la adolescencia y es más frecuente en mujeres (Paula, médica neuróloga).

Se puede observar entonces que las explicaciones causales de los profesionales entrevistados sobre la migraña residen en aspectos biológicos (genética, por ejemplo) y en los dichos de los actores en las consultas. Se observa el protagonismo del plano subjetivo desde el momento en que la caracterización del padecimiento se construye a partir de las experiencias emocionales y corporales de las personas. Los neurólogos recuperan los dichos sobre los síntomas, los objetivan y construyen la categoría de migraña. Más allá de la importancia que en la práctica biomédica tengan las evidencias fácticas de lesiones o danos orgánicos, en este caso no sólo tienen que conformarse con las percepciones de los legos, sino que además las escuchan, legitiman y construyen un diagnóstico a partir de ellas.

Tenés dos tipos de tratamiento: uno que es abortivo y el otro que es el preventivo. El abortivo es el que hacemos todos, me duele la cabeza y me tomo un analgésico. lo mismo para una migraña. Este es el abortivo que te lo puede indicar el médico y va a depender de la frecuencia e intensidad; y después está el preventivo, que generalmente se usa mucho en las migrañas. Donde vos indicas una medicación. que no es un analgésico. para evitar la recurrencia del dolor de cabeza y lo tiene que tomar diariamente (Norma, médica neuróloga). El tratamiento no farmacológico para mí es lo más importante y se basa en saber cuáles son los desencadenantes y tratar de evitarlos. Es principal eso, por supuesto, con todas las otras cosas que. el exceso de peso, la falta de sueno, el sedentarismo, la obesidad. eh. me parece que son perjudiciales. Seguro que si el paciente hace más ejercicio eso mejora. En la migraña es fundamental el controlar los desencadenantes, que son diferentes en cada persona. Pero la verdad que cuando uno los sabe identificar, es importante (Gabriela, jefa de residentes).

Si bien en el próximo apartado se profundiza en la cuestión de los tratamientos y su relación con los factores de riesgo y desencadenantes, interesa señalar que, de acuerdo con la frecuencia e intensidad del dolor pueden ser preventivos (medicación diaria con el objetivo de reducir la aparición del síntoma a largo plazo) y/o de rescate o abortivos (medicación en el momento del dolor). Los tratamientos farmacológicos se combinan con cambios en la vida cotidiana de los pacientes que los profesionales llaman medidas higiénico-dietéticas, y tienen que ver con modificaciones en la alimentación, actividad física, manejo del estrés, entre otros. En este proceso se observa cómo los comportamientos se medicalizan y la eficacia de los tratamientos termina dependiendo de los cambios que los pacientes hagan o no en los modos de vida.

Hay tratamientos pero en general, curar, se cura muy poco. Uno puede tratar al paciente con medicación preventiva y con cierta expectativa que pueda reducir la frecuencia de la crisis y disminuir la intensidad y mejorar la calidad de vida. Pero de ahí a que se le prometa al paciente que puede llegar a erradicar eso. no, el problema es demasiado. Hay factores desencadenantes que si uno encuentra cuáles son puede facilitar las cosas (Carlos, médico neurólogo). No hablamos de curación porque ?qué es curar?, ?curar una gripe?, porque volvés a tener gripe. Yo a todos les digo: ‘curar, curás una apendicitis que yo digo nunca más’. Pero si definís curar. con que nunca más te va a volver a ocurrir y no, no curamos la migraña. Uno puede hablar de curación desde el punto de vista de que se trata, se mejora la calidad de vida del paciente, aliviarlo para que pueda desarrollar una vida lo más normal posible (Hernán, médico neurólogo). No sé si uno dice que se cura, en realidad, qué se yo, se disminuye la frecuencia de las crisis. depende, es variable, no hay una respuesta lineal con eso (Catalina, residente Neurología). Si con curar querés decir que le doy una pastilla y no vuelve a tener nada más de eso, eso no existe en ninguna enfermedad. Uno la puede aliviar, pero curar. no. Sería bárbaro. pero dicen que Cristo curaba, pero como eso pasó hace dos mil anos. (Lucas, médico neurólogo).

En la práctica biomédica, usualmente, la última etapa del proceso luego del diagnóstico y tratamiento es la curación. Sin embargo, en las dolencias crónicas este esquema tradicional se altera y los pacientes saben que no pueden pensar en la cura como una posibilidad. Los profesionales entrevistados coinciden en que en el caso de la migraña las investigaciones se focalizan en el control y reducción de los síntomas. De esta forma, la eficacia de los tratamientos se mide por el control y reducción de la frecuencia e intensidad de los dolores de cabeza.

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